DRGs相对权重是制定DRGs支付标准的关键环节，以按病种支付的英文“case-based payments”进行检索后发现，国际上大多采用的是按疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups，DRGs)支付方式。按DRGs支付指根据患者的疾病严重程度、治疗方法复杂程度以及医疗资源消耗程度等因素将住院患者分成若干组，以组为计价单位制定付费标准。以DRGs为基础的付费制度广泛应用于德国、法国、英国、美国等欧美国家，并取得良好的经济效益和社会效益。本文通过借鉴国内外按病种收付费的改革经验，重点对F省内按病种收付费模式进行研究和比较分析。
　　一、国内外按病种收付费改革经验
　　(一)国外经验
　　以DRGs为基础的付费制度广泛应用于德国、法国、英国、美国等欧美国家，并取得较好效益。DRGs收付费标准是每个DRGs组的标准支付额，由DRGs相对权重(RW)和基础费率(BR)的乘积获得。DRGs相对权重反映了DRGs组的资源消耗相对水平，其等于该DRGs组患者平均成本与全部住院患者平均成本的比值。相对权重小于1说明该DRGs组资源消耗小于平均水平，反之则大于等于平均水平。基准费率是患者的平均成本，由卫生健康或医疗保障管理部门根据每年医疗服务成本和物价消费指数等因素的变化而进行确定。DRGs相对权重是制定DRGs支付标准的关键因素，DRGs相对权重的准确性很大程度上影响了DRGs付费系统的公平性和有效性。医院成本是制定DRGs相对权重和支付标准的基础和根据。
　　(二)国内经验
　　2011年我国就启动了按病种收费方式改革试点工作，根据深化医药卫生体制改革的部署和要求，部分地区已陆续开展按病种收付费改革与试点，并取得了一定的收获和经验。经过几年的探索与实践，各地都结合本地区临床实际和信息化水平，不断推陈出新，从单一路径、单一价格的单病种限价付费逐步向按DRGs收付费进行过渡，并在此过程中，探索出具有本地特色的按病种收付费方式，如河南省“一个病种、三个路径、不同价格”的分组分类支付方式、江苏省总额控制下按病种分值付费、云南省县级版按疾病诊断相关组付费等，得到了国家卫生计生委的高度评价。
　　以历史费用数据为基础，在结合医保总额度和疾病严重程度综合确定按病种收付费标准方面，从过去单纯以病种历史平均费用为准向以历史费用数据为基础、与当量法相结合的区域性总控发展，即将总额预算和按病种分值结算进行了充分融合，在区域性预算管理的基础上实现了按病种付费。当量法强调的是相对价值，全部病种预先设定的当量(分值)表明相关疾病治疗的资源消耗程度和技术难度等，在运行逻辑和制度设计上与DRGs的逻辑是一致的。应用当量法时，医院最终的结算总额与所有医院提供服务的总当量高度相关，平均病种成本较低和服务量较多的医院获益较多，将鼓励医院根据病情提供服务并全力控制运行成本。
　　二、F省按病种收付费改革的主要经验
　　(一)F省按病种收付费改革主要方法
　　一是以S市为代表的历史病种费用平均法。历史病种费用平均法是采集各医院近二、三年各病种费用，剔除极端过高过低的案例，计算出算术平均数，实行定额包干，超出标准医院自负，结余医院留用的收付费方式。
　　二是L市医院自定的临床路径法。L市全面开展按病种收付费标准结算住院费用，该方法是采集医院近二、三年各病种的治疗方案，并进行统一规范，制定本医院的内部病种医疗路径，再按现行的医疗服务项目、药品、卫生材料收费标准，测算各病种费用，以此为基础通过协商确定病种收付费标准。
　　三是J市的病种分类法。J市对96个病种按历史费用平均法制定病种收费标准，将病种分为危急重病类、儿科类、手术类和其他类四大类，统计各类逐日费用，再计算阶段平均床日费用，作为各类病种床日的收付费标准。如手术类，测算入院前三天、手术当天、术后七天，第十二天以后的平均床日费用。
　　四是个别地区探索点数法、当量法、分值法。F省的个别地区还试行了用专业方法，根据历史病种费用和医院实际成本消耗数据，寻找各病种间费用比例关系和成本消耗比例关系的点灵敏法、当量法与分值法等。
　　(二)F省按病种收付费方法比较
　　(1)相同点。除了个别地区正在探索的点数法、当量法、分值法外，其他三种方法具有以下6个特点。一是容易推广，计算方法简便，覆盖面广;二是住院费用得到控制;三是医保资金收支平衡，规避资金风险;四是减轻患者负担;五是倒逼医院改变管理方式;六是都基于现行的医院项目收费标准。
　　(2)不同点。一是覆盖面不同，L市病种全覆盖，S市覆盖609种，M县覆盖100多种，省属公立医院覆盖100种，J市覆盖96种。二是方法不同，S市为代表的是基于历史病种费用数据，L市是基于地方医院的医疗路径和现行医疗服务项目收费为准，J市是基于历史床日费用计算。
　　(三)F省病种成本核算方法与实践情况
　　1.核算方法现状
　　(1)病种成本的构成。在确定病种成本的范围时，病房治疗成本、药品费、医技项目成本、手术成本、麻醉成本等五种类别构成了病种总成本。
　　(2)病种成本核算基础。科室成本是病种成本核算的基础，科室成本核算的准确性将直接影响到病种成本的核算，影响病种的盈余亏损评价。
　　(3)病种成本核算方法。临床路径下核算病种成本需要考虑病种标准临床路径的制定情况，除此之外，需要先核算医疗项目成本，再根据临床路径的治疗方案要求，加总计算病种成本。项目叠加法下项目成本是医技科室与临床科室开展医疗项目的成本，包含其他科室分摊到医技、临床科室的成本，因此项目叠加法也是基于医院全成本计算病种成本的。
　　2.各地实践情况
　　F省200多家医院中，进行成本核算的有84家，约占32.81%，这84家医院均开展了科室全成本核算，仅有1家开展了医疗服务项目成本核算，有部分医院开展了病种成本测算工作，但仅限对个别病种的测算。目前市级医院已全部实施院科两级成本核算，部分医院从2011年开始试点医疗服务项目成本核算，但仅有个别医院开展了病种成本核算工作。
　　3.F省病种成本核算存在的问题与分析
　　(1)缺乏理论支持，核算的技术性和科学性有所欠缺。当前的病种成本理论根据仍不够明确，对病种成本与项目成本的关系，实际成本与标准成本的不同应用场景，各种新型的病种成本核算方法的优缺点及适用性的对比分析等理论问题还存在许多模糊的认识。尽管现行《政府会计制度》提供了一定的成本核算指导，但这一制度的主要落脚点为科室成本，无法作为指导医疗服务项目成本及病种成本核算的理论与技术指导。
　　(2)核算机制不完善，缺乏组织支持。管理组织体系的缺失，如核算程序、核算功能、核算效力、评价标准等，使得医院难以形成较为成熟的病种成本核算的管理体制;财务部门在落实病种成本核算工作的同时，因不能够获得配套管理系统的辅助而受到制约，导致工作联动性和实效性不足，影响核算效果;全员成本意识尚未完全建立，一些医院领导对成本管理未予以足够重视，加上财务人员素质参差不齐，成本计算存在一定偏差，难以实施好成本控制。
　　(3)成本、财政补偿、病种价格三者间未能及时有效衔接。对于非营利性公立医院而言，制定科学合理的病种收付费与财政补偿或多或少依赖于病种成本的准确核算。在实际工作中，医院成本情况主要依靠医院自身开展成本核算工作来计算，财政部门、医疗保障部门、卫生健康主管部门缺乏规范的核算方法与有效审核机制;财政补偿情况往往由医院申请，财政部门根据财力情况给予专项补助，缺口部分由医院通过收入弥补，申请和补偿行为都比较不确定，没有形成完善的投入机制;病种标准大多根据医院的历史费用情况来制定，而不考虑医院实际运行成本，导致定价与成本背离，存在较大主观性。运行成本、病种价格、财政补偿三者应该互为根据、紧密联系，但在实际操作过程中并未真正融合成一个体系。
　　三、启示
　　综上所述，从长远看，DRGs是未来医保支付方式改革的发展方向，国际上许多国家都在住院领域应用了DRGs，但在我国由于涉及技术开发、相关规范和标准的统一，DRGs的应用还需要一个较长的过程。在推进路径上，DRGs往往先作为评价医院管理绩效的工具，之后才被用于医保费用支付和医院预算的确定。我国也需先从评价医院绩效入手，逐步规范临床路径、诊断编码和病案首页的书写，在基础条件达到的情况下，再逐步用于收付费。目前我国对病种成本核算的研究大多还处于理论层面，不同的核算方法将会极大地造成病种成本差异，影响病种成本的可比性，给进行标准化病种成本管理和医院控制病种成本造成很大困难。因此，急需探索一套具有可复制性并适用于大部分公立医院的病种成本核算方法，从而根据病种成本确定病种收付费标准。
　　参考文献：
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　　(作者单位：陈新平、陆守坤，福建省肿瘤医院<福建省医科大学附属肿瘤医院>;江志坚，福建省妇幼保健院)
来源：《中国总会计师》杂志
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