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110期《督导期刊》
桑榆未晚
一例老年慢性病的临床会诊
作者｜钟丽萍 医生   张道龙 医生
责编｜肖    茜 医生
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导语
在本期的全科案例中，患者是一位75岁的老年女性，退休前非常能干，是总会计师。人到老年的她现在全身具有多种慢性疾病，疼痛难忍。加之老伴又刚刚过世，更可谓“雪上加霜”。两位医生将如何从全科及精神科的角度来联合会诊，既治疗躯体疾病，又缓解心理上的痛苦？请看本期全科案例——
患者：75岁老年女性，丧偶，大专学历，已经退休，退休前是总会计师
主诉：因“反复腰背部疼痛”而来诊。
现病史：1年半前，患者因摔倒出现腰背部疼痛，经过休息疼痛略改善，此后疼痛逐渐加重，经过休息无法改善，就诊当地医院A，核磁示胸椎11压缩性骨折，给予支具固定药物治疗，效果差，后因疼痛明显加重，住院治疗。
双能X线吸收法（DXA）骨密度检查显示：股骨颈T值：-1.1，高度骨折风险。
体格检查显示：脊柱轻度后凸畸形，胸腰段压痛叩痛阳性，腰部活动受限，四肢末梢感觉减退，双下肢肌力尚可，生理反射存在，病理反射未引出，末梢血运尚可，各足趾可见活动。
在强化麻醉下行胸11椎体强化术，佩戴支具固定3个月，并予以钙尔奇（碳酸钙D3，含钙600mg，维生素D3：125IU）1片，QD。目前，患者连续站立或坐2-3小时感觉腰疼需要卧床休息，休息10分钟后可以缓解。天气变化时膝盖疼痛明显，无法下蹲，半蹲时膝盖会吱吱作响，上下楼梯也困难，平路行走可以。除钙尔奇外，患者服用维骨力（move free）5个月。目前身高160cm，比年轻时变矮4cm。
自述糖尿病20年，2011-2016年期间因血糖控制效果欠佳曾7次住院调理。目前服用格列齐特（早1片，30mg，QD），二甲双胍（格华止， 0.5g，TID）、长秀林胰岛素（重组甘精胰岛素注射液，每天晚上注射9U）。右侧二脚指，有针刺般钻心痛（编者注：提示糖尿病周围神经病变），服用甲钴胺（0.5mg，早晚一次）症状有缓解。眼科检查显示：双眼结膜充血、晶体混浊，眼底左下方网膜可见白色条状病灶（编者注：提示出现糖尿病视网膜病变），网膜未见明显出血渗出。
高血压10余年，既往高压150-160mmHg，低压40-50mmHg（编者注：脉压差大，舒张压压过低），近年听到大的声响有心惊的症状。无心前区不适，无活动能力下降，无劳力型呼吸困难。目前服用缬沙坦胶囊（代文，80mg，1次/日，晨服）、左旋氨氯地平片（施慧达，25mg，下午三点服用1次）、美托洛尔（倍他乐克，25mg，早晚各 1次/日）、拜阿司匹林（100mg，晨服，1次/日）、阿托伐他汀（立普妥，20mg，晚1次/日）。
心脏超声（2018-11）：左房轻大，左室舒张功能减低，EF：72%。冠状动脉CT（2019-4）：1.冠状动脉粥样硬化改变：①冠状动脉钙化总积分为597.3分；②左冠状动脉主干近远端官腔局限性轻度狭窄；③左前降支近中段官腔局限性轻度狭窄，远端浅肌桥；④右冠状动脉近端管腔局限性轻中度狭窄。
2.心脏增大，肺动脉增宽。心电图未见异常。BNP、凝血项、血尿常规、24小时尿微量白蛋白未见异常。
表1 检验结果：
既往史：1996年腰椎管狭窄，腰椎盘突出。2012年脂肪肝，2018年指标恢复正常。2015年甲减、甲状腺结节，2016、2019年复查正常。2016年脑膜瘤手术，2019年复查正常。2017年颈动脉剥脱术。
家族史：母亲高血压，脑溢血死亡（64岁）。姐姐糖尿病（85岁）、高血压、心梗（支架）；大弟弟糖尿病、脑梗后脑溢血死亡（69岁）；小弟弟高血压（61岁）。子女目前正常。（编者注：根据家族成员的躯体疾病及死亡年龄可以预估到患者的寿命，为后续心理干预做准备）
个人史：13岁初潮，54岁闭经。适龄结婚，育有两子一女，配偶年初去世。个性要强、对工作认真负责、追求完美。喜欢参加老年大学课程，不爱体育活动。
体格检查：体格检查是远程访谈，没有进行体格检查。就近医院的检查信息：身高1米60，体重70公斤，BMI 27.34，心率63次/分，血压126/55毫米汞柱，心律齐，未闻及杂音。
诊疗概念化：
患者年龄75岁、BMI27.34、有血脂异常、糖尿病、冠心病、早发心血管疾病，10年心血管事件风险高危。随着血糖、血压、血脂等水平的增高及体重增加，并发症的发生风险、发展速度以及危害将显著增加。因此，特别适合进行慢性病管理，治疗以降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和改善生活方式等治疗措施。
患者有脆性骨折史，骨密度检查示骨量减少，根据中国《原发性骨质疏松症诊疗指南》（2017），符合骨质疏松症的诊断。患者骨折风险大，骨痛明显，影响生活质量。短期目标是缓解疼痛，促进功能恢复。长期维持或减缓骨密度减低，防止再发故障的风险。
在心理层面，患者既往的焦虑水平高，比较较真的性格，在老伴去世后情绪问题加重，需要积极心理干预，引导患者一方面积极治疗，一方面不过度纠结疾病，把注意力放在有意义的老年生活上，过好余下的时光。
诊断：
重度骨质疏松症、糖尿病、高血压、血脂异常、胸十一锥体压缩性骨折、脑膜瘤术后、颈动脉内膜剥脱术后
治疗方案
生物方面：
1、骨质疏松：
患者老年性骨质疏松，骨痛明显。可考虑缓解疼痛的治疗。维持或减缓骨密度减低，防止再发故障的风险。患者教育方面，建议充分休息，但不主张绝对卧床，疼痛减轻后可行背部过伸练习和提臀锻炼。建议每日钙摄取量1500mg，低脂、低盐饮食，多吃奶制品、鱼肉和新鲜食材。适当日照，每日维生素D推荐剂量400-800IU。注意家庭环境的安全检查，防止跌倒，浴室增加扶手和防滑措施，卧室有夜灯等。
2、降脂
根据2014年中国胆固醇教育计划LDL-c目标值＜1.8mmol/L，阿托伐他汀可以调整至每日40mg，密切观察药物耐受性和副作用。调药4-8周检查肝功、肌酸激酶、血脂。如果能耐受他汀剂量6-12个月随访监测。教育患者，坚持血脂达标可以进一步减少心血管事件发生的风险。
3、降糖
维持目前的治疗方案，健康管理的目标控制血糖，监测血管病变和神经病变，筛查对心、脑、肾等器官的危害。
4、降压
调整降压药物，权衡利弊，防止舒张压过度降低。
5、抗焦虑
患者老伴刚去世，睡眠质量欠佳，病前焦虑特质，考虑到患者还有糖尿病神经病变，可以选择加巴喷丁或普瑞巴林睡前服用，降低焦虑，缓解纤维肌肉痛，改善睡眠。这两种药物不经肝脏代谢，与其他药物没有严重的相互作用。
心理方面：调整认知，儿女都已经成家立业，没有需要老人家操心的地方了。其人生时间所剩不多，用对药，把注意力放在积极的事情上。
社会方面：征求患者的个人意见来规划老年生活，以老人的好恶来调整方案。
会诊患者后的意见总结
钟丽萍医生：
第一，还可以让血压降一点，现在的目标是以舒张压为调整目标。如果降得太低，会头晕，对其他身体器官的供血会有影响。因为没有办法平衡收缩压和舒张压，只能两害取其轻。把舒张压控制在60-65左右，若没有症状，就保持这个水平。如果收缩压还高，也没有办法，必须要做一点点牺牲。药物一定要在医生的指导下调整。
第二，完善进一步检查，来判断是否有冠心病，是否存在冠状动脉的狭窄。根据检查结果来制定治疗方案。
第三，关于关节及疼痛。因为曾有压缩性的骨折，慢性疼痛的可能性非常大。需要坚持锻炼，把腰肌、腹肌及躯干的肌肉练强壮，起到支撑作用。需要在物理治疗师的指导之下进行运动疗法，不要自己随便去运动，因为好多人在家做运动的姿势都是错的。必要时可服用止痛药。骨胶原若服用数月没有效果，基本上就不会有太大的帮助。若疼痛严重，可以打封闭及应用激素，但是血糖有可能一过性的升高。最后考虑做关节置换，现在置换的关节有10到15年的生命周期。
第四，减轻体重，把体脂指数降到正常，比如18到25。若能减重7-8斤，对关节都会有很大的帮助。胰岛素本身增重，患者目前血糖稳定，可以把胰岛素尝试减量。
张道龙医生：
（一）心理层面：
患者是当总会计师的，做会计师的人一般是非常挑剔的人，非常焦虑水平高的人，这样她才不出错。所以一方面让患者工作做得好，一方面让你容易焦虑（编者注：分析患者既往的心理及情绪问题）。所以现在到了这个年龄，达到了中国的平均年龄，兄弟姐妹加上父母也如此，患者的年龄已经基本上平均线了，生命预期没有太大的遗憾了（编者注：此处做认知调整，告诉患者根据中国人的平均寿命和遗传，已经达到了预期寿命）。
听医生的管理，进行认真治疗，但是不用天天去纠结，不要把当总会计师的精神来对付疾病，用不着那么认真了，稀里糊涂过日子就好了，否则就容易睡不好觉。（编者注：进一步提出行为层面的干预方案，一方面认真治疗，一方面不过度纠结，防止过度焦虑）把剩下的钱计划好，计划剩下的5年到10年做什么，不再去纠结，不再去较劲，越较劲越睡不着。
我跟我妈妈都这样，过了80岁后，我说比你的妈妈爸爸都活得长了，你别活太长了，你活太长了我追上你怎么办？你就得后悔了。给她说得哈哈大笑，她说是这是人生自然的过程。意思是到了老年就尽量放松，治疗积极主动，但是心态上放松。（编者注：医生的自我暴露，借母亲的例子给患者作认知调整，说明这是人人都需要面对的自然规律）
（二）生物层面：
糖尿病开始破坏这些周围的器官，所以这样就容易疼痛。有一种特效药叫普瑞巴林，这个药确实降低她的敏感、降低她的疼痛，改善睡眠，还降低焦虑，所以是目前为止糖尿病合并症在美国首选药，跟神经精神有关的首选药，如果国内没有普瑞巴林，那就选用加巴喷丁。唯一区别是普瑞巴林是有实证，加巴喷丁的效果是推测，这两个药物是同一个机制，与GABA有关，所以推测它应该是同样的药理作用。
（三）社会层面：
患者的认知功能未见明显受损，但是她的情绪不佳，因为老伴刚过世，你们儿女不在身边。患者不一定非要跟你住在一起，需要询问患者本人喜欢和子女同住，还是更喜欢自己独立活动。不能光凭假设而单方面安排患者的老年生活方式。
有的老人觉得儿女烦，生活习惯不一致，在一起居住反而增加她的负担。有的老人喜欢参加一些夕阳红的旅行团，有的老人觉得子女是她的小棉袄而喜欢和子女同住，每个人的好恶不同。需要让患者和医生沟通，因为她有时不好意思直接和你说，老人经常有自己长期养成的生活习惯。她原来是会计师，一辈子干事认认真真，有可能看不惯你们儿女散漫的生活方式。总之，需要尊重他们，去适应他们，千万别好心办坏事。
医生再次以自己母亲的举例，有时老人喜欢自己一个人去旅行，只需要儿女接送机，因为生活方式本来不一样，老人也会嫌儿女烦。只要老人能定期汇报行程、确保安全就好。以美国养老院为例，有一位男性的老人住了三个月后坚决不回家了，因为谈恋爱了（编者注：通过举例子来向患者及家属展示更积极的老年生活方式，把谈话引向“正性”。通过老人谈恋爱的例子来引导患者打开脑洞，提供多项选择，把握最后时光、享受生活。老伴去世了，剩下的时光可按照自己的意愿来生活）。
提问环节
Q
患者是否需要调整降血糖的药物方案？
钟丽萍医生：是的。因为她有时候出现低血糖的情况，可以考虑降低她的胰岛素。监测血糖1-2周，找到血糖变化的规律，这样就可以调整她的胰岛素。她服用磺脲类药物，又注射了胰岛素，所以她出现低血糖的可能性比较大，胰岛素和磺脲类本身让她增加体重，所以难以成功减肥，需要调整药物方案。二甲双胍的商品药比普药的副作用更小，因为商品药的制作更加精细，掺杂物少。
Q
是否需要用药改善睡眠？
张道龙医生：因为她是会计师，有容易焦虑的背景，突然老伴又过世，她有情绪上的问题。因为一个人刚死，她首先想到自己也快死了，所以她焦虑特别重。短时间让她自然调节太慢了，已经70多岁了，万一下个月死了，等于一个月好日子都没过人就过世了。如果与老伴感情深，许多人在配偶过世后的半年内也将过世，所以需要尽快调整情绪。使用加巴喷丁、普瑞巴林，又解决她神经敏感的问题、又解决焦虑的问题，又解决睡眠的问题，又解决疼痛的问题，何乐而不为，没什么太大副作用。生命的质量大于生命的数量，所以此时你不能保守，得让她尽量舒适。这就是为何用药一定要个体化，我们要有非常好的人文精神。
Q
问题三：该患者若使用褪黑素药物助眠，效果如何？
张道龙医生：一般没有用。褪黑素一般运用于时相障碍，比如值夜班或出差。对该患者来说效果太弱了，褪黑素不治疗焦虑，该患者与焦虑及哀伤有关。
★编者对本案例的总结★
本案例中的老年女性患者，具有多种常见的老年慢性疾病，并且疼痛非常明显。需要有一位全科医生整体把握病情、调整内科用药，在治疗躯体疾病的同时，也要注重患者的生活质量，减轻疼痛，减少痛苦。另外，该患者原本就容易焦虑和较真，在刺激源“老伴去世”的影响下，焦虑情绪更加重。
深层的原因：一方面是思念故人，一方面是出现了“死亡焦虑”。所以该患者精神和心理上的调整尤为重要，使用普瑞巴林治疗焦虑、疼痛及失眠。在认知调整上，让患者认识到已经达到了预期寿命，不再过度纠结疾病，从心态上放松下来。
社会层面的干预是需要尊重老人自己的意愿，而不是由子女凭空揣测。通过举列子，打开患者的脑洞，看到更有意义的老年生活的可能性。本案例完美向我们展示了“医疗之家”全科-精神科联合会诊的重要性，从更人文的基于生物-心理-社会的思路来关爱我们的患者，才是医生的价值所在。
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