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牙髓失活法是一种较为古老的牙髓治疗无痛技术，是将化学药物置于具有活力的牙髓创面上，使其出现化学坏死而失去活力，以达到无痛去除牙髓的目的。过去较为流行，目前在我国口腔医学界仍有部分医生在应用。
全文较长，请各位牙医分享到~自己的诊所同事群里，共同探讨分析
目录：
案例介绍
失活剂种类
我们能得到什么教训
牙髓失活法是放弃还是保存
部分临床医生讨论
下面，茄子口腔（微信公众号：茄子口腔）就给大家带来一个牙髓失活剂操作不当的案例（作者高医师，通化市第二人民医院）。
封牙髓失活剂后致口腔上颌窦漏1.主诉 病史
一般情况：患者，女性，46岁 
主诉：因右上后牙疼痛后导致拔除，拔牙创不愈合并且出现鼻腔漏水7天就诊。
2.查体 辅查
患者因右上后牙疼痛到当地私人诊所就医，当时诊断为“牙髓炎”，给予开髓后封牙髓失活剂-三氧化二砷。封药后第2天，患者出现右上后牙处剧烈疼痛，向同侧面部放散，周围牙龈肿胀。立即到诊所复诊，此时牙齿已出现松动严重，周围牙龈变黑。
诊所医师告知患者，牙齿已不能保留，故给予拔除，周围坏死牙龈给予刮除，并嘱口服消炎药。后患者喝水时出现鼻腔漏水，拔牙创肿胀疼痛严重，故前来我院就诊。
体检：右上第一磨牙牙槽窝空虚，牙槽骨暴露，周围牙龈发白，探之无出血，用力擤鼻时从牙槽窝处漏气。
3.诊断 处理
诊断：封牙髓失活剂后致口腔上颌窦瘘 
处理：局麻下搔刮牙槽窝，去除死骨和坏死牙龈，用双氧水反复冲洗，直至有新鲜血液，轻探上颌窦底穿孔处，直径2mm，最后用碘仿纱条填塞牙槽窝，嘱不要用力擤鼻。5d复诊1次，清理牙槽窝，更换碘仿纱条。3个月后牙槽窝完全愈合，口腔上颌窦瘘自行封闭，未行手术。
4.讨论
本例患者是因为将髓腔髓底穿通点误认为开髓点而封药，又因为上颌第一磨牙根尖距离上颌窦底最近，三氧化二砷的毒性较大，其毒性作用没有自限性，直接导致牙槽骨及上颌窦底骨质破坏而形成口腔上颌窦痿。
失活剂的种类失活剂分为两种，有砷的和无砷的。下面进行分析。
有砷三氧化二砷失活剂形态：为灰黑糊状。
适应症：用于成人牙髓失活
用法：取约粟米大小一点，置于露髓处，严密封闭，前牙、乳牙或根尖未形成的牙齿禁用。
注意：最多24-48小时即可使牙髓失活，故应在48小时内取出，以防继续破坏深部组织，产生药物性根尖周炎，甚至引起牙周组织坏死等。窝洞一定要严密封闭，防止药物不慎溢出破坏牙龈组织和牙槽骨、牙周膜。
操作步骤
1.清除龋洞内食物残渣和软化牙本质，在近髓处以挖匙或锐利球钻使牙髓暴露。注意动作轻快，避免造成剧烈疼痛。封牙髓失活材料之前，不必彻底除去腐质，可以待牙髓失活后再除去。
2.隔离唾液。擦干龋洞，置适量失活剂(一般如小球钻大小)于穿髓孔处，使其紧贴于暴露的牙髓组织，不可加压，以免失活过程中发生剧痛，封牙髓失活剂时如出血多，可用浸有酚或肾上腺素的小棉球压入窝洞中片刻，止血后再放入牙髓失活剂。
3.用氧化锌丁香油粘固剂暂封窝洞，封粘固剂时，要注意不能推动牙髓失活剂。
4.I型牙髓失活剂使用时间为24~48小时，II型牙髓失活材料使用时间为7~14天，到时必须取出。
注意事项：
1.使用牙髓失活材料可能会发生疼痛，事先应告知患者，如患者发生剧烈疼痛，必须立即就诊，应去除暂封物，使髓腔内压力缓解，并将浸有丁香酚的棉球放入窝洞中，以减轻疼痛，随后重新置入牙髓失活材料，并将小棉球覆盖作为缓冲，以暂封物封闭窝洞，注意不要施加压力，若重封药后仍出现剧痛，则立即除去暂封物，最好在局部麻醉下彻底去除牙髓 。
2.预防失活剂渗漏的方法是：处理近牙龈处的窝洞，封牙髓失活材料前应特别注意干燥窝洞，位于牙龈下的窝洞可采用分层封材料的方法，即先用小棉球覆盖穿髓孔，在龈壁处紧贴牙龈封一层氧化锌丁香酚粘固剂，然后取出穿髓孔处的小棉球，改换为牙髓失活剂，再用氧化锌丁香油粘固剂密封(如果觉得不安全失活剂上可封两层丁香油粘固粉，上层调拌时加入一点碘仿因碘可直接作用于砷剂而使后者失去毒性)。
3.如果牙龈乳头出血多又不易止血，可先在龋洞内放入樟脑酚的棉球第二天再封失活剂。
无砷梅卡失活剂产品说明：
1.它不含砷、无毒不会对人体造成伤害。
2.它的失活作用安全而没有疼痛，7-14天可以完全麻醉神经，而不是杀死神经，使医生在拔髓时病人不会感觉到疼痛。
3.颜色为蓝色，容易辨认和清洁，气味芳香，病人比较容易接受。
4.适合用于任何人群，特别是小孩子的急性牙髓炎，涂上去5分钟即可止痛。
用法：取米粒大小放在根管口，放上小棉球，然后封上暂封膏即可。
在临床上在对于活髓牙需要去髓时，一般进行麻醉下去髓，可如果麻醉效果不佳，则先开髓，封失活剂，过几天后待牙髓完全失活后再进行后继治疗，这样可以减轻患者的痛苦。梅卡失活剂缓慢释放甲醛，渗入牙髓，使血管神经末梢麻痹，血管扩张充血，形成血栓，牙髓坏死。同时有脱水作用，使牙髓呈干髓化，有利于牙髓被完整拔除，药物渗透较彻底。
适应症：乳牙失活、恒牙失活。
临床证明：
封有砷失活剂过程中可能会发生封药疼痛，根尖处失活不充分，牙髓也不易完整拔除。无砷失活剂的失活作用安全而没有疼痛，药物渗透较彻底牙髓易完整拔除,所以有条件的诊所最好使用进口的无砷失活剂。
我们能得到什么教训通过上述实属罕见的临床案例，告诫我们临床医师，进行牙体治疗时一定要视野清楚，熟悉牙体解剖，特别在封牙髓失活剂时一定要谨慎，以避免此类事故的发生。
如果要使用失活法，需特别注意：
①清楚地了解所用失活剂药物的毒性，了解该封药的时间，严格掌握用量和封药时间；
②封药前，要去净洞内腐坏组织，洞缘必须是健康组织，保证药物不会渗漏到牙龈组织上；
③不要与其他制剂混用，如不可与甲醛甲酚联合应用；
④髓室底可能有副根管直达根分叉下方的牙槽骨顶，注意不要将失活剂直接放在髓室底上方；
⑤使用可靠的暂封材料，保证失活剂不泄露，不脱落；
⑥要行使告知义务，并在病历上做明确的记录，要求患者按时复诊。
牙髓失活法是放弃还是保存
高学军
北京大学口腔医学院
希望临床医生提高局麻技术，创造条件，逐渐放弃使用失活剂。
牙髓失活法简便易用，曾经很受国内外牙科医生欢迎。但由于失活剂，特别是砷剂具有极强的细胞毒性且作用不可自限，使用不当可造成不可逆转的组织损伤，甚至更大范围的颌骨损伤，现已为国际主流牙科界所淘汰。我国现有医疗规范没有不允许使用失活剂的规定。我国的口腔医疗环境复杂，社会、经济和技术发展不均衡，目前许多单位和医生仍在使用失活法，有可以理解的理由，例如失活法的方便、利于使用，又如临床患者数量过多、麻醉用品缺乏等。但是，无论如何，医生要充分认识到现有失活剂的固有问题。除砷剂外，失活剂多数是含有多聚甲醛类的制剂，虽较砷剂安全，但仍存在许多问题，如果毒性超出髓腔范围，可引发对牙槽骨和牙周组织的损伤，导致牙髓感染向深部扩散、封药后疼痛等。
建议临床医生不断学习，提高局部麻醉技术水平，减少对失活剂的使用，直至废弃使用。创造条件，完全放弃使用失活剂和失活法，要靠医生过硬的局部麻醉技术和优秀的麻醉制剂，也要靠合理的医疗管理。医疗机构不适当地强调就诊人次，可能妨碍医疗水平的提高，不利于一些行之有效的方法和技术的开展和普及。
侯本祥
首都医科大学附属北京口腔医院
鉴于失活药物的潜在性危害，在临床治疗中应慎用牙髓失活法。
在牙体牙髓病的临床治疗中，国内外医生现多使用局部麻醉法进行疼痛控制，例如局部浸润麻醉、神经传导阻滞麻醉等，这些均属于无痛技术，无痛技术涉及的器械有无痛注射针、口腔局部无痛麻醉仪器等，这些技术和器械不仅应用于牙体牙髓病的治疗，也用于口腔颌面外科、口腔修复的治疗等。而失活剂多含有多聚甲醛、金属砷、三氧化二砷等毒性物质，砷剂具有细胞毒性，作用不能自限，临床操作不当，不慎泄露则扩散较快，轻者引起化学性根尖周炎、破坏牙周组织等，若泄漏于颌骨，可造成颌骨坏死，给患者带来痛苦。
鉴于失活药物对人体存在上述潜在性的危害，国内外很多地方反对或禁用此种药物，因此，在临床治疗中应慎用牙髓失活法。
临床医生讨论@李飞-第四军医大学口腔医院
现在我以为市面上不卖快速失活剂了，很久没见到过了。不过确实也应该淘汰了，口腔材料的发展应该往安全方便的方向发展。
@邢晓涛-济南军区总医院
失活剂导致的骨髓炎可能性比较大。因此失活剂的实用一定要注意时间。
邹姣姣回复邢晓涛：之前有快失活和慢失活，实用的时间是不一样的。
高春娜回复邢晓涛：砷剂危害比较大，确实应该淘汰，市面上很多多聚甲醛甲酚类失活，还是相对比较安全的。
高春娜回复邢晓涛：封药时间，还有封药密闭性都很重要。
邢晓涛回复高春娜：外面小门诊，有时候你都不知道他们用什么药
高春娜回复邢晓涛：是的，有时补牙的东西都没见过。
@凡巧 (^_^)
这种失活剂毒性太大，很少见到了。近这种重要解剖结构的地方要多注意，上颌第一磨牙距上颌窦近，封药后还要反复叮嘱病人复诊。
高春娜回复凡巧 (^_^)：可能本身牙根和上颌窦关系就很密切，才导致这种情况的发生。
@邹姣姣-济南军区总医院
用的失活剂有问题吧，没有保证复诊时间，药物外渗。
@田进海海原县人民医院
我们基层医院还在用，这个病例很典型，值得我们以后谨慎！
高春娜回复田进海：很多比较安全的失活剂，还是建议更换。
@姜圣洋-聊城市第二人民医院
封药的时间严格，封药的量更严格。按时复诊很重要。做好沟通，讲明问题的重要性及严重性。对于不能按时复诊或时间观念不强的人，尽量应用慢失活高春娜回复姜圣洋：封失活这个强调按时间复诊，我们强调他的危害性。基本病人都会来的。
@裴玉成-宁晋县医院
牙髓失活剂，尽量选择无砷类牙髓失活剂制剂。也要注意操作规范，严格控制定期复诊时间。
@叶晓明-攀枝花钢铁（集团）公司职工总医院
类似于江湖游医‘离骨散’的副作用，一定是髓底大穿孔未查清，用快失As2O3去失活；该惨痛总结此教训。
@吴倩-四川大学华西口腔医院
这种情况还是比较危险的 因为失活剂通常都有比较大的毒性 所以一般封药的时间不宜过长 但是像这种导致了上颌窦的问题的情况还是不太常见 学习到了刘潇潇-北京丰台医院失活剂毒性大，出现这种情况很危险，但是这种情况实属罕见，没有遇到过，希望不要遇到！
@王鹏-四川大学华西口腔医院
很精彩的病例分享，在未查明患牙情况的前提下用失活剂完成口腔上颌窦穿通比较可惜，这也要求我们临床医生在充分检查的前提下再行处理，病例中通过更换碘仿纱条的方法待漏口封闭，时间长但创伤相对来讲小一些，可以尝试，感谢分享。
@郭晓贺-第四军医大学口腔医院
此例病例的讨论部分很精彩 牙髓失活剂都是有毒性的 所以要慎重使用 一般大点的口腔医院都已经淘汰了 底穿当成开髓口确实是很低级别的失误 所以选择口腔医生很重要
@张文菲-第四军医大学口腔医院
感谢分享~牙髓失活剂确实容易有组织损伤性发生，这提示我们在封药时要小心其放置位置，认清牙体结构
@王春磊-荣成市第二人民医院
建议局麻下开髓，牙髓摘除，急症CP开放引流。失活剂淘汰吧。
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编辑 | 茄子口腔    图 | 网络
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