（1）在我的心理门诊当中遇到很多不愿意上学的孩子。
这是我几年前的个案。一个17岁的男孩，初一开始情绪低落，间断不上学、不出门。我暂且把他的名字化名为明明，看了很多医生，先后诊断为注意力不集中，双向情感障碍。后来他还被诊断过精神分裂症，服用过很多精神科的药物，来诊的时候也没有什么明显的好转。
其实，明明患上的是“学校恐惧症”。
这个病的临床表现是对学校产生强烈的恐惧，并且拒绝上学，属于儿童和青少年情绪障碍的范畴。在儿童和青少年群体当中比较常见。尤其是在那些智商比较高的儿童和青少年当中更多见，大概占到儿童青少年以情绪障碍作为主要内容来就诊的人数10%左右。也就是说在10个情绪障碍儿童当中，大概有一个是学校恐惧。
严格地来说学校恐惧症至今都没有被列为国际疾病和中国精神疾病分类的方案和诊断体系当中。但是它确实是一个客观存在。
（2）我的一个小病人就曾经以反复的咳嗽为主要症状，医生和家长都以为是肺炎，甚至在综合性的医院住了一个多月，后来发现不是肺炎，被诊断为神经性咳嗽，由呼吸科的医生转介给我们心理科。
初期有时候为了达到不上学的目的，孩子会借助头痛、腹痛、食欲不佳，全身无力的主诉获得父母更多的同情和关注。到后来父母要求他上学的时候，就出现紧张、哭泣、吵闹、焦虑不安，以及各种躯体的症状和精神方面的症状。
如果把这些孩子送到学校去，也常常会产生一些退缩的行为：比如说低头走到自己的位子上，不跟同学打招呼，上课的时候没办法专心，不敢正视老师，没有办法回答问题，等等。放学以后他会如释重负。
通常我们会通过以下几个标准来进行评估和诊断学校恐惧症：
上学非常困难，常常缺席，三天打鱼两天晒网，甚至还有连续很长时间不上学的情况。
面临上学问题的时候，出现严重的不安情绪。包括极度地恐惧，发脾气、或者是抱怨，躯体的各种不适，等等。
跟那些逃学的孩子不一样，逃学的时候家长并不知道。而这一类学校恐惧症的孩子，他的症状家长是知道的，而且家长也知道他不能够去学校。
没有很明显的反社会行为特征，比如说偷东西、说谎、破坏行为等等。
总而言之，学校恐惧症的孩子最突出的症状，就是拒绝上学。
学校恐惧症有三个高发的年龄：
4到7岁，也就是上小学、上幼儿园的时候，主要是跟分离性焦虑有关。
11、12岁的时候，主要是上中学，可能跟换了学校，换了环境，学业压力增大，功课增加，新的人际交往困难等等焦虑有关。
14岁左右，青春期的时候，可能跟第二性征的发育，他对于自身的体相焦虑有关。
（3）文章开头提到的明明，他在妈妈的陪伴下接受家庭治疗。坐在治疗室里的他显得比较拘谨，身材很胖，外形看上去跟17岁的年龄很不一致。青春期男孩的特征他都没有。我的治疗室里有不同类型的沙发，他们母子俩人却选择双人沙发，紧紧坐在一起，俩人都挺胖的。
谈到儿童学校恐惧症的发病因素，跟遗传有关，还有跟中枢神经系统发育也有关系。但总归，这跟孩子要离开家，离开父母，独自面对世界有关系。
精神分析、行为理论、发展理论都对学校恐惧症给出了解释。我们今天主要从家庭治疗的角度来谈这个问题。
家庭治疗认为，个人的症状行为不仅仅属于个人，而是属于他所处在的整个家庭系统，尤其是当这个家庭系统出现功能障碍的时候，个人的行为问题，或者是症状就会出现了。
就孩子不上学这个症状而言，可能一方面孩子的不上学，代表了他所在的家庭系统出现了问题。另外一方面，有可能他不上学的症状，也维持了他家庭系统的某种平衡，也就是说孩子的不上学变成了维持家庭系统平衡的一种策略。
（4）明明离家在外的时候总感觉到心神不定，浑身上下不自在。即便出门也是跟着妈妈出门。所以一天下来大概95%的时间都跟妈妈在一起。
明明发病是在5年前，那一年他家庭里面发生了很多事情。妈妈因为疾病误诊造成了生殖器官的切除，提早病退。由于妈妈的疾病，夫妻关系也受到一些影响，从而夫妻分居，再加上婆媳矛盾，使得夫妻关系变得越来越疏离了。这个时候明明就开始出现一些情绪和行为方面的问题，继而开始断断续续地不上学。
他妈妈开始把主要精力放在照顾明明身上，夫妻互动也越来越少。由于在孩子的教育问题上夫妻之间又产生了很大的差异，关系就更加紧张。
一年多前爸爸又出现了夜不归宿的情况，所以父母的婚姻就走到了破裂的边缘。这时候明明的症状就变得越来越严重，升级为精神疾患。
他需要跟妈妈在一张床上才可以入睡，吃饭、吃药、洗澡都需要妈妈的帮助。可想而知一个17岁的青春期少年变成了一个孩童。这样一个症状的演变也使得他妈妈没有办法顾及到其他，也使得爸爸不得不每天回家来张罗给孩子看病。
孩子生来就如同海绵，吸收父母的讯息。
即便父母心理最不被人察觉的忧虑也会成为孩子的不安，这是相互牵引的自动反应。也许孩子和他们的父母、家人都没办法察觉，然而青春期的孩子离不开家总是有原因的。
在明明父母婚姻关系的天平上，他的内心偏向母亲。治疗过程当中他说的每一句话都是站在妈妈的立场上，所以他是爱着妈妈的爱，恨着妈妈的恨。
所以我视他为妈妈的武士，他为母亲而战。
潜意识里害怕离开妈妈，害怕爸爸和妈妈的直面冲突，进而他留在家里保护母亲，所以他没办法去学校，离不开家。
还有一部分是失去健康、失去婚姻、失去丈夫的母亲潜意识里也希望把孩子留在身边，留在家中。
明明是一个处在青春期的男孩子，他把父亲完全排除在他的内心之外，他的精神世界里也就少了一个亲近、好感、信任、模仿和认同的父亲形象，进而他的内心就会变得更加地空虚、紧张和焦虑，所以更加地不敢跟外人接触，更加不敢面对外部的世界。
（5）每个孩子都是忠诚于家庭的，当家庭出现问题的时候，尤其是父母关系出现问题的时候，孩子总会想尽一切的办法来分担父母的痛苦，来表示他们的关心。
所有的孩子都很难拒绝这个诱惑，甚至会用父母最害怕的方式，也就是伤害自己的方式来生活。孩子也会扮演父母的照顾者角色来照顾父母，使得这种痛苦能够延续下去。
曾经有一个来访的家庭，一个五岁的小女孩，聪明可爱。但是她就是不肯去幼儿园。当我们探究她的家庭冲突的时候，她对我说：我们家最主要的问题是爸爸没有爸爸的尊严，妈妈没有妈妈的温柔，我们家爸爸、妈妈的角色颠倒。
虽然这个小朋友只有五岁，但是她对她家庭的理解如此深刻，她一语道破，击中要害，令得在座的父母目瞪口呆。
当然不是所有的父母、孩子都能够理解孩子不上学的问题。大多数家庭被不上学的症状所牵制、焦虑不安，甚至会发展出不利于解决这个问题的方式来使得不上学的症状被继续地维持下去。
在当今这样一个焦虑的社会当中，充满各种的不确定性。比如说家庭里面没有解决的哀悼，夫妻没有解决的婚姻冲突，焦虑的父母，害怕分离的孩子，混乱的家庭结构，卷入父母冲突而三角化的孩子，以及代际之间界限的破坏，家庭的投射和移情，以及和原生家庭的关系，等等，都会导致出现一个不上学的孩子。
（6）再跟大家分享一个临床的案例，让我们大家一起去分析理解孩子为什么不上学。这个个案是今年上半年现场访谈的一个个案，前后见了他们两次，我给这个个案取个名字叫“有希望才能活下去”
这个家庭是个外地来沪打工的家庭，爸爸本来在超市里面做保安，后来因为身体的原因，只能靠推车摆摊做早点来挣钱养家。妈妈是个钟点工，一家四口住在上海的郊区。这个家庭现阶段最大的困难：19岁的姐姐不上学。家里面还有一个弟弟，一家四口。
这个姐姐从小跟奶奶长大，和出门在外打工的父母关系很疏离，从记事开始，她眼里爸爸、妈妈整天吵架，父母不和。妈妈和奶奶、奶奶的家人也有很多纷争。所以她从小就立志要离家、上大学。
两年前她以全省前100名的好成绩考到了上海一所非常好的大学。在别人看起来非常了不起，但是大一下学期就病了，被诊断为双向情感障碍，分别住院两次，而且休学在家。
第一次见到他们的时候是爸爸、妈妈和姐姐三个人来的。一走进治疗室，爸爸就说：你帮帮我们吧，女儿不上学，整天在家里摔东西发脾气，因为一些很小很小的事情跟我们吵架。对我们家来说孩子读书是我们家支撑下去的唯一希望。
一个长大离家的孩子，为什么又退回到家里边去了呢？对我来讲是一个好奇，也是很重要的问题。我就问那个女儿：不是考上一个很好的大学了吗？为什么就不上了呢？
这个女儿就回答我说：对于其他的同学而言考到上海的大学是远走高飞，对我来讲不是，我不想离我的父母太近，也不想回到我们父母的手掌心被他们控制，因为跟他们在一起太痛苦了。
爸爸说：我20多年前就来上海打工了，吃了很多苦，不希望孩子走我们的老路，希望她能通过读书改变命运，过上好日子。
我说为什么这么好的愿望，而女儿觉得是一种控制呢？女儿说：爸爸、妈妈的婚姻是包办的，感情不和，他们总是在家里吵架，相互指责。家里的家具几乎都在争吵的时候砸烂了，这个家根本不像一个家。所以能躲出去就躲出去，能逃多远就逃多远。
我说：你逃得出去吗？她说很难。
因为妈妈很敏感，冲突的时候她会觉得所有的人都站在爸爸那一边，她会觉得势单力薄，也总会发短信、打电话给女儿，就连家里的亲戚都会打长途电话让她回家去处理父母的矛盾。
那个妈妈赶紧补充说：上次大伯打电话让女儿回家是因为她爸爸要跟我离婚。
我又问女儿发病的时候家里还发生什么？发病前父亲生病住院需要手术，最后妈妈又被查出是患了肿瘤。爸爸说所有的坏事都在我们家里发生了，就算写电视剧本也不会是这样。
当我们了解这个情况以后，再来看看这个孩子为什么不上学。他一方面是自己到了长大、离家的年龄。她有一个走出家门、远走高飞的理想。但是另外一方面，又有一个纷争的家庭。父母病重缠身，所以孩子远行和忠诚发生了冲突。所以不难理解这个19岁的女孩子，双向情感障碍的症状中所包含的内在意义。
家庭治疗大师Jay Haley在《离家》这本书里也写到：离不开家的孩子都是忠诚于家庭的孩子，离不开家的孩子，大多有让他们放心不下的父母。更何况这样一个争吵不休，多灾多难的家庭。在这个家庭里面，父母觉得孩子读书是家庭继续下去的希望，可是父母不明白，父母稳定的婚姻关系也是孩子读下去、发展自己的希望。
有人说，人的所有问题都是停留在某一个阶段，或者是时空的。孩子长大是一个跟家庭、跟父母渐行渐远的正常离家过程。离家的本质是孩子心理上根本的独立，而家庭没有解决的冲突，则是孩子离家时要面对的最大挑战和难题。
拒学的孩子多半如此，所以我们家庭治疗的工作就是要和家庭一起去面对和解决这些未解决的冲突，帮助孩子走出困境，长大离家。
孩子真正的离家是指在心理上、工作上和经济上逐步取得独立的过程，既能区分出在原生家庭里面的自我，又能发展出同辈之间、家庭以外的亲密关系。既能和原生家庭保持必要的联系，又能在遇到挫折的时候从家庭里面获得必要的支持。
对于大部分的孩子而言：守家不易，离家难。但愿我们的孩子们都能够在成长的道路上成功地跨出离家这关键的一步。无论从上幼儿园开始到上大学、走上社会，整个过程都是一个长大、离家的过程。
作者介绍：孟馥，同济大学附属东方医院临床心理科主任医师，中国心理学会首批注册心理督导师，亚洲家庭治疗学院（AAFT）常务理事，同济大学心理咨询与教育培训中心临床督导。
